Bilişsel ve Davranışsal Yaklaşımlar

Bu konuda birçok teori ileri sürülmüş ve test edilmiştir. Örneğin algılama ve düşünce şeklinin hatalı örnekleri suçlanmış,birçok muhtemel biyokimyasal ve psikolojik belirtilere işaret edilmiştir, ancak bu konuda henüz kesin bir etik yapı oluşturulamamıştır. Halen süregelen tartışmalarda aşikar olan bir şey varsa o da bu konudaki çabaların yetersiz kalışının kesinlikle şu anki ihmalin altında yatan bir neden olmadığıdır.

Panik bozukluğun etiğini açıklamayı amaç edinen bir kaç teorik model mevcuttur.Sınıflandırmadaki sınırlamalara rağmen en akla yakın teoriler bilişsel-davranışsal ve biomedical olmak üzere iki ana modele ayrılmıştır.

Bilişsel-Davranışsal Model

Clark‘ın 1988 yılında ortaya attığı “felaket açıklamalı teorisi”nde panik atağın uyum bozukluğu ve bedensel duyumların/hislerin kişi tarafından hatalı izah edilmesinin bir sonucu olduğu görülür. Sağlıklı bireyler tarafından fiziksel/bedensel duyumların normal algılandığı, herhangi bir şekilde alarm vermediği ve hiç kayda değer bulunmadığı durumlar, panik atak rahatsızlığı olan kişilerde gerçekte olduğundan daha tehlikeli algılanmakta ve her an akıl ve beden sağlığı açısından bir felakete sebebiyet vereceği şeklinde yorumlanmaktadır. (Yani olayın senaryosu/kurgusu gerçeğinden daha korkunç hale getirilmektedir.) Örneğin kalpteki çarpıntı, hızlı atımlar hemen “kalp krizi geçiriliyor” şeklinde izah edilmektedir. Clark”a göre bu çeşit felaket senaryoları panik atak rahatsızlığını tetiklemektedir. Yine bu teoride kişi dinlenme/rahatlama esnasında kendi bedensel duyumlarına daha fazla dikkat ettiğinden, bu esnada panik atak hastaları yine felaket senaryoları yazmaya hazırdırlar. Ancak bu teori, bazı araştırmacılar uyku esnasında beyindeki bilişsel/düşünsel filtrenin aktif olduğunu (uyku esnasında beyin önemsiz sinyalleri elemekte, kişisel önem taşıyanları gözden geçirmekte v.b.) tartışa dursun, uykunun derin kademelerinde gelen panik atağı açıklamakta yetersiz kalmaktadır. Bu mekanizmanın işleyişine; uyuyan bir annenin bebeğin ağlaması dışındaki önemsiz uyaranlara cevap/tepki vermemesi örnek gösterilebilir. Buna rağmen yine de bedensel duyumların bilişsel açıklaması ile annenin bebeğinin rahatsızlığına gösterdiği refleksel hareketin karşılaştırılması/benzeştirilmesi zihinlerde bir soru işaretidir. Bu yüzden sözkonusu teori, panik atağın tetiklenmesi veya diğer arttırıcı semptomların başlaması konusunda tam olarak açıklayıcı değildir. Zaten bu tür tetikleyicinin tek başına, panik atağın uyarıcı unsuru olduğunu da düşünmemekteyiz.

Beck ve arkadaşları 1985 yılında panik atağı hazırlayıcı ve başlatan faktörlerin önemini içeren benzer bir modeli ortaya attı. Örneğin kalıtım, belirli fiziksel koşullar, olayların üstesinden gelmedeki yetersizlikler, travma gibi nedenleri hazırlayıcı faktör olarak hizmet edebilmekte ve bunun sonucunda bazı eğilimli kişileri panik atağı başlatıcı faktörlerin etkisine maruz bırakmaktadır. Ailede yakın birinin kaybı, yıldönümleri, fiziksel hastalıklar, ilaç kullanımı, zehirli maddelere maruz kalmak gibi stress yaratıcılar, bu başlatıcı faktörler arasında sayılabilir. Beck ve arkadaşlarına göre bunu kaygı semptomları takip etmekte ve zincirleme bir reaksiyon şeklinde ölüm duygusunu getirmektedir. Bir çok kez panik atak durumu yaşayan hasta bir otomatik düşünce sistemi geliştirmekte ve ayrıntılara takılmaktadır. Örneğin algılama ve düşüncelerinde kestirme yollardan giderek direkt olarak hatalı sonuçlara ulaşmakta/atlamakta, tehlikeyi, deliliği, kendisine/çevresine zarar vermeyi veya ölümü engellemeye odaklanmaktadır.

Bu yüzden Beck ve arkadaşları agorafobinin panik atak ve belirli yer-durumların arasında kolayca şekillenebileceğini ileri sürmektedir. Örneğin küçük çocukların tünele girme, yükseklik, karanlık veya kalabalık ortamda bulunma korkusu gibi. Bu yüzden hastalar evden uzaklaşınca korkmakta, belli yerlerde olmaktan kaçınmakta, uzakta iken ise güvenebileceği bir arkadaşa ihtiyaç duymaktadır.

Ehlers ve arkadaşları, 1988 yılında panik atağın, paniklilere özgü bir içe bakış şekline odaklanmasının sonucunda oluştuğunu açıklayan bir model geliştirmiştir. Bu teoriye göre panik bozukluk yaşayan hastalar somatik uyaranlara karşı aşırı hassasiyet göstermektedirler. Böylece muhtemelen farkına varma, algılamada geliştirdikleri ortak içe bakış uyaranına karşı tepki vereceklerdir. Bu çeşit duyumlar ise panik atağı tetikleyecektir. Ehlers 1993 yılında yayınladığı bir makale ile içebakış fobisi ile ilgili teorisinde bir değişiklik yapmıştır, bu yazıda Panik Bozukluğu olan hastaların içsel uyaranlara karşı gereğinden fazla dikkat ayırmasından ziyade sağlıklı arkadaşlarına göre bedenlerinde meydana gelen değişikliği algılamada daha doğru ve hassas olduklarını ileri sürer.

Bu fikirlere 1994 yılında Rapee’nin yürüttüğü bir çalışmanın bulguları ile karşı çıkılmış oldu. Rapee panik bozukluğu olan hastalarla ve onların sağlık kontrolleri sırasında yapmış olduğu çalışmada; oda havasında bulunan ve solunan % 5, % 10 ve % 20 karbondioksiti takiben psikolojik değişiklerin olduğunu gözlemlemiştir/hesaplamıştır. Sonuçlar iki grup arasında – ortamda bulunan ve solunan karbondioksit içeriği yaklaşımı veya rapor edilen psikolojik semptomların sayısında önemli farklılıklar göstermemektedir.

Barlow‘un 1968 yılında düşündüğü “öğrenilmiş alarm reaksiyonu” modeli; panik atak ve psikolojik savaş veya uçuş reaksiyonu arasında varsayılan benzerliğe dayandırılmaktadır. Bu modelde panik atağın temel olarak gerçek tehlikenin yokluğunda bir savaş veya uçuş reaksiyonu olduğu öne sürülmektedir. Böylece bütün organizmanın alarmı gerçek tehlike durumunda olunmadığından aldatıcıdır; burada sözkonusu olan uyum bozukluğu/hatalı uyumdur. Tecrübe arttıkça, yanlış alarm ile panik atak esnasında yaşanan içsel/psikolojik duyumların arasında hızlı bir örtüşme yapılmaktadır. Bu koşullanma sonrasında atak ile birlikte psikolojik duyumlara benzeyen bir uyarıcı olduğu zaman hatalı bir alarm reaksiyonu gerçekleşmekte ve neticede panik atak tetiklenmektedir. Gerçekte bu teori panik bozukluğun nörobiyolojik esasını gözardı etmemektedir, ve hatalı alarmın kendisi bazı nörobiyolojik fonksiyon/işlev bozukluğunun işaretidir.

Goldstein ve Chambless, 1978 yılında basit ve karmaşık agorafobiyi ayıran bir panik bozukluk modeli öne sürmüşlerdir. Bu modele göre; travma, ilaç veya fiziksel hastalıklar sonucu provoke edilen kaygı, basit agorafobi kategorisinde yer almaktadır.Komplike agorafobisi olan hastalar diğer taraftan, otoritesini kabul ettirme ve bağımsızlık eksikliği duyacaktır, kendi kendine yeterliliği azalacaktır. Bu tip hastalarda panik atak heran beklenen kaygı/heyecan düzeyini arttıracak ve bu da korku kısır döngüsünü hızlandıracaktır. Sonuçta üzücü durumların yaşandığı belli başlı ortamlardan kaçış/kaçınma başlayacaktır.

Bütün bu bilişsel-davranışsal teoriler Panik Bozukluğun Etiki için akla yakın hipotezlerle desteklenmektedir ve bundan yakınan kişilerin yaşadıkları tecrübeleri yansıtmaktadır. Hepsinden önemlisi bu modeller Panik Bozukluğu olan hastalar ile yapılan klinik deneylere dayandırılmaktadır. Diğer taraftan bu modellerin gerçekliği/doğruluğu bu tip hastaların nörobiyolojik yapılarında, geçmişteki yaşam tecrübelerinden kaynaklanan (bir neden veya sonuçtan oluşan) normal olmayan bir durumun varlığını ortaya koymaktadır.